Kraków, dnia 

DEKLARACJA  
PRACOWNIKA UNIWERSYTETU KOMISJI EDUKACJI NARODOWEJ / EMERYTA

Proszę o przekazywanie świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych  w formie przelewowej

I. Dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy:

1. Nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej pracownika ………………………………………………………

2. Imię(imiona ) ……………………………………………………………………………………………………………

3. Nazwisko  ……………………………………………………………………………………………………………….

4. Telefon kontaktowy..........................................................................................................................................

5. Numer ewidencyjny (PESEL) ……………………….........................................................................................

6. Nazwa  banku...................................................................................................................................................

7. Numer konta bankowego :

																										

II. Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

…………………………
(data i podpis osoby
składającej deklarację)