…………………………………….
Imię i nazwisko
…………………………………….
rok i kierunek studiów

1.	Oświadczam, że podane informacje i zaświadczenia o ich prawdziwości są zgodne ze stanem faktycznym; wiadome mi jest, że fałszowanie dokumentów, poświadczenie nieprawdy, wyłudzenie poświadczenia nieprawdy i użycie dokumentu poświadczającego nieprawdę podlega odpowiedzialności karnej (art. 270-273 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, Dz. U. z 2018 r., poz. 1600).
2.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie podanych w Formularzu zgłoszeniowym moich danych osobowych oraz wizerunku przez Uczelnię, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO; przetwarzanie i wykorzystanie danych dotyczy wyłącznie działań informacyjnych i promocyjnych związanych z konkursem.
3.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na zamieszczanie i rozpowszechnianie mojego imienia i nazwiska, wizerunku oraz prezentację sylwetki i osiągnięć podczas uroczystości święta Uczelni, Uroczystej Inauguracji Roku Akademickiego, na stronach internetowych jednostek Uniwersytetu Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie oraz w mediach i portalach społecznościowych w przypadku przyznania tytułu „Student Miesiąca”/„Student Roku”, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1191).
4.	Oświadczam, że podczas trwania konkursu, zwłaszcza w okresie wyłaniania zwycięzcy będę w sposób szczególny przestrzegał obowiązujących na Uczelni przepisów prawa oraz dobrych obyczajów oraz dbał, ażeby moje zachowanie nie uchybiało godności studenta Uniwersytetu Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie.
…………………………………….
data i podpis